FRACTURE DE CHEVILLE (BIMALLÉOLAIRE) :
Bimalléolaire : Casse la malléole latérale (externe) et la malléole médiale (interne), ou associe une fracture osseuse à une lésion ligamentaire équivalente.
Trimalléolaire : Combine la fracture bimalléolaire avec un troisième fragment osseux situé à l’arrière de l’articulation (la marge postérieure du tibia).
CLINIQUE :
Il s'agit de la fracture la plus fréquente après celles du radius et du fémur. Elle survient souvent par un mécanisme d’inversion (le plus fréquent), d’éversion ou de rotation externe.
Signes fonctionnels : Douleur vive, craquement audible ou sensation de « déboîtement » au moment du traumatisme, et impotence fonctionnelle totale immédiate (appui impossible).
Inspection : Déformation de la cheville (le pied est souvent en rotation externe et déjeté en dehors ou en arrière), œdème rapide et hématome des deux malléoles.
Palpation : Douleur exquise au niveau des deux malléoles.
Attention : toujours palper la fibula sur toute sa hauteur pour ne pas méconnaître une fracture de Maisonneuve (=fracture de l’extrémité supérieure de la fibula).
URGENCE :
Complication cutanée : Rechercher une fracture ouverte ou une souffrance cutanée (peau tendue, blanche, immobile sur le relief osseux) ou des phlyctènes. La peau est l’élément pronostique majeur.
Fracture-Luxation : Perte de congruence totale entre le pilon tibial et le talus. C'est une extrême urgence nécessitant une réduction immédiate.
Signes vasculaires ou signes neurologiques (notamment dans le territoire du nerf fibulaire commun).
IMAGERIE
> Après immobilisation provisoire dans une attelle radiotransparente ou dans le matelas immobilisateur à dépression.
Radiographies standards : Cheville de Face, Profil et Incidence de « mortaise » (=cheville avec 20° de rotation interne)
Clichés de jambe : Indispensables en cas de trait de fracture unique ou de diastasis interne pour éliminer une fracture haute de la fibula (Maisonneuve).
Scanner en deuxième intention : pour préciser les traits complexes, une fracture du pilon tibial ou de la malléole postérieure.
PRISE EN CHARGE
Réduction immédiate (En cas de luxation avec menace cutanée évidente, une réduction par traction douce sur le talon dans l'axe de la jambe doit être réalisée sans attendre la radio = technique de l’arrache-botte).
Antalgie adaptée : Traitement de palier I +/- III .
Immobilisation : Mise en place d'une attelle plâtrée ou en résine radiotransparente.
Prévention thromboembolique par HBPM à dose préventive (systématique dès l'immobilisation du membre inférieur).
Mise en condition : Laisser à jeun, vérifier le statut antitétanique et biologie préopératoire. Débuter une antibioprophylaxie en cas de fracture ouverte.
AVIS CHIRURGICAL : Recommandé systématiquement. Le traitement de référence est l'ostéosynthèse (plaques, vis ou broches) pour restaurer l'anatomie et permettre une rééducation précoce.
SUIVI ET ORIENTATION
Si traitement orthopédique (plâtre) : Réservé aux fractures stables non déplacées ou en cas de contre-indication chirurgicale.
Botte/plâtre/résine environ 6 semaines. Durée globale d'environ 3 mois.
Reconsultation chirurgie orthopédique à J8-J21-J90 avec radiographie préalable.
Consignes au patient : Décharge stricte (interdiction d'appui) habituellement pendant 6 semaines. Surveillance des signes de phlébite et de syndrome de loge (douleur insomniante sous plâtre ne cédant pas sous antalgiques).
Rééducation : Primordiale pour prévenir la raideur articulaire et restaurer la marche après consolidation. Durée approximative totale 4 à 6 mois.
Risques à long terme : Cal vicieux, pseudarthrose, algodystrophie et surtout arthrose de cheville post-traumatique.
Cotation CCAM : NZMP003 — appareil rigide d’immobilisation de la jambe, de la cheville et/ou du pied ne prenant pas le genou : 27,57 € (54,45 € avec M). L’immobilisation provisoire préalable à un traitement sanglant n’est pas facturable. Conditions de facturation.
Pour en savoir plus …
Les référentiels des collèges, Orthopédie-Traumatologie, Ellipses, 4ᵉ édition, 2024,
https://www.sofcot.fr/sites/www.sofcot.fr/medias/medias/documents/4_FRACTURE_CHEVILLE_VF.pdf